LA POSTURE

Le but de cet article est de faire le point sur la réalité et les applications de la posturologie. J’ai été confronté de nombreuses fois à cette nouvelle conception de la posture qui ne m’a pas complètement convaincu de la fiabilité de ses références. C’est la raison pour laquelle j’ai repris la physiologie de la posture et comment il faut la concevoir.

« Un homme n'aime pas vraiment la vérité sans qu'il y ait chez lui un iconoclaste et un briseur d'idoles ».

« Pour atteindre à la vérité, il faut, une fois dans sa vie, se défaire de toutes les opinions que l’on a reçues et reconstruire de nouveau, et dès le fondement, les systèmes de ses connaissances.» Descartes

Je suis beaucoup de choses concrètes et abstraites. Je peux être une attitude, un maintien, une contenance, une pose. Je me place sur le plan physique lorsque je représente certaines positions du corps dans l'espace ou sur le plan moral lorsque je représente la position sociale de quelqu'un.

2 - Posture équilibrée : « position érigée du corps, symétrique, permettant de résister aux forces de gravité, en utilisant le minimum d’énergie musculaire pour maintenir l’équilibre». (JM LANDOUZY)

3 - Posture déséquilibrée : «position asymétrique érigée du corps, l’obligeant à résister aux forces de gravité par une action musculaire plus ou moins intense selon l’importance du déséquilibre». (JM LANDOUZY)

Les troubles de la posture sont à l'origine de nombreux symptômes douloureux. C’est pourquoi il est important de les traiter car les douleurs liées à des désordres mécaniques ne cèdent pas facilement aux médications.

Je demande souvent à mes patients qui souffrent du dos ou de leurs articulations à cause de désordres mécaniques :

Que prenez-vous, pour vous soulager, lorsque vous avez un caillou dans la chaussure ?

Invariablement, ils me répondent qu'ils l'enlèvent et que cela suffit à les guérir. Effectivement la libération d'une douleur mécanique ne peut se faire qu'en éliminant la restriction de mobilité (le blocage articulaire) par son identification précise et sa libération, le plus souvent, par manipulations. C'est ce que pratiquaient les rebouteux de nos villages. Ils avaient la réputation d'être capables de « guérir » une entorse, un tour de rein. Et c’est ce qui a fait la réputation de l’ostéopathie qui permettait de « guérir » très rapidement des douleurs articulaires.

Pour avoir été confronté à différentes conceptions et études de la posture voyons les éléments qui la composent.

L’ordre ce cette étude sera aussi l’ordre dans lequel doit s’effectuer un examen de la posture.

En face d’un trouble postural, quel qu’il soit, et avant de pratiquer des tests variés il faut déjà faire une observation raisonnée et clinique de la posture du patient.

La posturologie (qui a pris beaucoup d'ampleur) étudie l'influence de certains facteurs : oculaires, pédestres, tendineux, ligamentaires et musculaires sur la posture. Cette étude se fait par l'intermédiaire d'une plate-forme stabilométrique qui enregistre les variations de transmission du poids du corps sur les pieds.

Je reprends, point par point, les éléments qui composent la posture et les points précis susceptibles d’être à l’origine de la perturber. Enfin il faut éliminer chaque cause pour retrouver une posture normale à l'équilibre général du corps et à sa croissance harmonieuse.

Les postures

La posture est la position du corps, dans l'espace. Elle peut être volontaire ou réflexe. La posture à une telle importance que le mot posture est utilisé, aussi bien, pour le physique que pour mental ou le social.

Ne dit-on pas que quelqu'un, en parlant de sa situation financière, familiale etc. est en bonne ou en mauvaise posture. La bonne posture étant une position (sociale) stable et confortable, la mauvaise posture étant une position délicate et quelquefois dramatique.

Posture de travail ou de convenance (positions nécessaires pour accomplir une action définie).

L’ergonomie étudie l’adaptation des positions de travail et d’effort pour assurer une dépense musculaire minime permettant d’éviter la fatigue.

Les composants physiques de la posture

3. La musculature qui unit les différentes pièces osseuses du squelette et en assure la mobilité.

5. Les centres nerveux qui assurent la collecte des informations sensitives sur l'état de la posture et qui transmettront les stimuli musculaires nécessaires au maintien de l'équilibre.

a. Tout le système sensitif du corps et en particulier celui des articulations, ligaments, tendons et muscles.

b. Le labyrinthe avec le système vestibulaire qui contrôle la position céphalique (au sommet de l'édifice corporel) dans les trois plans de l'espace : sagittal, frontal, horizontal.

c. L'œil qui adapte la posture à sa direction d’observation qui se substitue au labyrinthe si celui-ci devient déficient. (Un animal sans labyrinthe peut encore se mettre debout et se déplacer s'il possède la vue. La privation de la vue le plaquera au sol).

La posture dans l'espace.

Figure 1 - Le crâne positionné dans les trois plans de l'espace à partir de la position en orientation vestibulaire de Raphaël Fenart.

Les trois plans de l'espace :

Plan frontal qui est le plan vertical antérieur et postérieur. Sa référence essentielle est le « niveau de maçon ».

Plan sagittal qui est le plan vertical de profil. Sa référence essentielle et le « fil à plomb ».

Plan horizontal qui est la coupe transversale du corps. Il est le plan des rotations des ceintures et de la tête.

La posture idéale.

La posture idéale se compare à l'architecture d'un édifice. Les règles architecturales de la position des différents éléments du corps, dans les trois plans de l'espace, doivent être respectées. Cela permet au corps d'offrir une résistance parfaite et « écologique » à la pesanteur.

De cette façon le maintien de la position érigée peut se faire avec une économie musculaire et par conséquent éviter les contractions musculaires douloureuses. Le fait que la posture soit maintenue par l'équilibre de la charpente osseuse économise les systèmes musculaire, tendineux, ligamentaire et aponévrotique.

De plus, la bonne répartition des pressions sur les articulations est une garantie de la protection du capital « cartilage » des articulations. Chacun sait que l'une des causes importantes de l'arthrose est la destruction du cartilage (tissu peu vascularisé) par des pressions anormales. La destruction du cartilage entraîne alors une production d'ostéophytes qui ne sont que l'expression du moyen de défense de l'os dont la protection cartilagineuse a disparu.

Étude posturale du squelette

Comme les architectes nous allons commencer par « les fondations » pour la terminer par le toit.

Les pieds ou les fondations de l'édifice corporel.

L'arche interne qui est normalement la plus creuse qui s'étend de la tête du premier métatarsien jusqu'au centre d'appui du calcanéum.

L'arche externe qui est beaucoup moins creuse qui s'étend de la tête du cinquième métatarsien jusqu'au centre d'appui du calcanéum.

L'arche antérieure qui est relativement plate qui s'étend de la tête du premier métatarsien à la tête du cinquième métatarsien.

L’appui sur les deux pieds par les trois arches symétriques détermine le polygone de sustentation. Ce polygone est constitué par la surface du pied sur le sol. Normalement la projection inférieure du centre de gravité du corps passe au centre de ce polygone.

Figure2 Vue des tripodes des pieds et du polygone de sustentation avec son centre.

Une histoire de pieds : Formation des voûtes plantaires.

A la naissance les pieds de l'enfant sont plats. Et pendant toute la période où l'enfant ne marche pas les pieds restent plats. Les arches ou voûtes se forment avec l’acquisition de la position érigée et la marche.

Ici, comme pour d'autres parties du corps la fonction va créer et modifier la structure.

L'a formation de relief de la plante du pied se crée à partir de la marche par l'action du triceps qui déroule le pied en partant de la flexion dorsale vers la flexion plantaire. Ce mouvement du pied effectue la propulsion vers l’avant au cours de la marche et positionne le poids du corps sur la pointe du pied, au niveau de l’arche antérieure. Au cours de ces mouvements les muscles de la plante du pied vont, à la manière de la corde de l'arc, tendre les voûtes. Il importe donc qu'à cette période le pied soit totalement libre d'effectuer des mouvements de flexion plantaire (marche sur la pointe des pieds) pour que se forment des arches et les os du pied. Il faudra éviter au cours de cette période toute contention qui ne permettrait pas la marche sur la pointe des pieds. Une contention, même « dite orthopédique », sera à l'origine de pieds plats (chaussures dites médicales).

De la biomécanique des pieds.

Les pieds sont composés d'un certain nombre de petits os articulés entre eux. La forme de ces petits os ainsi que leurs relations biomécaniques participent à l'équilibre de chaque pied et à la formation des voûtes plantaires.

Tout dérangement articulaire des os du pied entraînera une modification des appuis des pieds et donc de la posture.

En présence d'une anomalie des appuis des pieds il importe d'en examiner la mobilité et la position. Tout blocage des articulations entre eux les différents os du pied sera susceptible d'en modifier les appuis et donc la posture générale du corps.

La symétrie des voûtes plantaires est un des facteurs importants de l'équilibre général du corps. Un pied plat valgus unilatéral sera à l'origine d'une bascule pelvienne. Cette bascule pelvienne retentira alors sur la posture scapulaire, cervicale et céphalique.

Le pied sera soumis aussi à la transmission des pressions venant des parties qui se situent au-dessus de lui. Que l'on parle de la forme des os ou de la posture générale du corps qui ne dépend pas des appuis propres du pied.

Il y a dans ce cas les influences réciproques qui devront être étudiées pour corriger les causes primaires des anomalies d'appui des pieds.

Des pieds et des genoux en varus ou en valgus.

L'une des plus communes est de relier les déformations d'un genou (genu valgum – genu varum) à une mauvaise position des pieds. Dans ce cas nombre de semelles orthopédiques ont été posées (sans succès) pour corriger la déformation du genou à partir du pied. Si on considère qu'un genu valgum entraîne un valgus du pied et qu’un genu varum entraîne un varus du pied il appartiendra aux thérapeutes d'effectuer le diagnostic différentiel :

Le genu valgum n'est-il pas du à une position particulière du bassin et notamment à une hyper lordose ?

La réponse à ces questions permettra de mettre en place une thérapie adaptée au cas du patient.

L'inégalité anatomique des membres inférieurs entraîne une translation du poids du corps plus importante du côté où le membre est court.

De ce côté le pied aura donc à supporter un poids plus important que son homologue ce qu’il aura tendance à faciliter l’écrasement des voûtes plantaires du côté du membre court.

À propos d'inégalité anatomique et fonctionnelle des membres pelviens.

Il existe une véritable controverse à propos de l'inégalité des membres pelviens et de la mise en place ou non d'une compensation à un membre anatomiquement court. Beaucoup sont persuadés :

1. Soit qu'il n'existe pas d'inégalité anatomique des membres pelviens, ce qui est une erreur profonde qui n'est absolument pas prouvée, ni admise par les spécialistes en orthopédie.

2. Soit qu’une inégalité anatomique des membres pelviens ne doit pas être totalement compensée mais, selon les auteurs, doit se faire selon un certain pourcentage. Ce pourcentage étant variable aussi selon les auteurs.

3. Soit que cette inégalité n'est qu'une apparence et qu'elle correspond à une position compensatoire du pelvis.

Il existe des vraies et des « fausses jambes courtes ». Il faut simplement en faire un diagnostic exact.

J’ai souvent retrouvé, dans les dysfonctions temporo mandibulaires, des perturbations biomécaniques désarticulation temporo mandibulaires en rapport avec l’inégalité anatomique des membres pelviens. Dans ce cas, si le déséquilibre est unique on constate que la mandibule, au cours de l’ouverture buccale, dévie du côté de la jambe longue.

Diagnostic différentiel entre vraie jambe courte et une fausse jambe courte.

En fait, on ne devrait pas considérer qu’il existe des vraies et des fausses jambes courtes. Si jambe courte il y a, elle est obligatoirement réelle et anatomique. La fausse jambe courte n’existe pas puisqu’il s’agit uniquement d’un déséquilibre pelvien. Une talonnette serait, évidemment, iatrogène. D’où les confusions sur la mise en place des compensations.

Vraie jambe courte.

La vraie jambe courte se définit comme étant une inégalité anatomique des membres pelviens en relation avec une inégalité anatomique des os (essentiellement des tibias et des fémurs).

Il est important pour identifier à coup sûr la jambe courte anatomique de prendre des repères fixes. Pour cela le sujet sera examiné en position debout et les points de repères seront osseux et peauciers :

En effet l’inégalité des os des membres pelviens peut se situer soit au niveau des fémurs, soit au niveau des tibias.

Lorsque l’inégalité est importante on pourra effectuer une comparaison de la longueur des os en position assise : les genoux ne seront pas au même niveau dans une position assise avec les genoux à 90°. La jambe courte anatomique, pour tout orthopédiste, doit être compensée intégralement.

Il restera comme pourcentage d’erreur dans cette appréciation de l’égalité des membres pelviens, la possibilité d’une asymétrie des angles cervico-diaphysaires des fémurs et/ou une asymétrie des voûtes plantaires (un pied plat d’un côté, un petit creux de l’autre).

Le déséquilibre pelvien ou la fausse de jambe courte

Il existe de nombreuses étiologies au déséquilibre du bassin. Il appartiendra aux praticiens, par un examen très précis, d’en déterminer la ou les causes

a. L’aile iliaque pivote autour du sacrum et reste fixée en position antérieure (le sommet de l’aile iliaque apparaîtra supérieure par rapport à son homologue).

b. L’aile iliaque pivote autour du sacrum et reste fixé en position postérieure (le sommet de l’eile iliaque apparaîtra inférieure par rapport à son homologue).

c. L’aile iliaque, au cours d’une chute, glisse vers le haut sur le sacrum. Cette lésion est appelée par les ostéopathes luxation supérieure de l’aile iliaque ou encore lésion « 3 points hauts ». En position debout l’aile iliaque apparaîtra inférieure par rapport à son homologue.

2. Les déséquilibres pelviens musculairess sont dus à des rétractions musculaires par la présence de flexum :

3. Déséquilibres pelviens en relation avec un déséquilibre global du corps entraînant une translation du corps vers l’un ou l’autre côté. On retrouve ce déséquilibre dans les dysfonctions temporo mandibulaires. Le corps est translaté du côté opposé à la déviation de la mandibule au cours de l’ouverture buccale et de l’ascension de la ceinture scapulaire. L’aile iliaque est plus basse du côté opposé à la déviation de l’ouverture buccale.

Les combinaisons.

Les déséquilibres de toute nature peuvent se conjuguer chez un même individu. Il est donc indispensable d’établir le « catalogue » des déséquilibres du patient pour les traiter.

La compensation intégrale de la jambe courte anatomique sera le premier acte thérapeutique posturale.

Les controverses

Beaucoup adoptent une attitude divergente en ce qui concerne la compensation de la vraie jambe courte. Ils invoquent notamment la notion d’adaptation et de compensation du sujet et le fait que la correction des déséquilibres va entraîner une modification préjudiciable de son adaptation et de sa compensation. Cette hypothèse se trouve être complètement « ridicule et stupide ». Je ne vois pas pourquoi, dans ces conditions, on équilibrerait une mâchoire par une gouttière occlusale alors que son « propriétaire » est adapté à son déséquilibre mandibulaire ?

En poussant très loin cette conception de l'adaptation et de la compensation on arrive tout simplement à l'ineptie suivante :

Ne touchons pas au patient, ne le soignons pas pour ne pas déranger son adaptation et sa compensation !

La réalité est toute autre : c’est lorsque le patient a perdu ses possibilités d'adaptation et de compensation que se manifestent les symptômes douloureux. Le corps, à ce moment-là, ne pouvant plus compenser l'ensemble des déséquilibres manifeste son inconfort par la douleur et l'impotence fonctionnelle. Il faut alors venir à son secours et non pas ignorer ses appels.

« Il faut adapter la thérapie au patient et non pas le patient à la thérapie » (JM Landouzy).

Pour répondre à ceux qui prétendent que les membres inférieurs ne peuvent pas être inégaux et que la vraie jambe courte n’existe pas, je réponds que chez l'enfant il est fréquent de trouver des inégalités anatomiques de longueur des membres inférieurs en vertu de la loi de Delpech.

D’autres argumentations telles que l’asymétrie naturelle du corps en vertu est un référence à l’asymétrie viscérale : le foie est à droite, le cœur est à gauche, et que l’asymétrie est « fille » de la nature, ne peuvent être pris en compte.

Jusqu’à quel point peut-on alors ignorer l’orthopédie et la biomécanique du corps ?

Notre corps obéit aux lois de la gravité et il ne peut y résister qu’en étant équilibré et symétrique.

Mon expérience en tant que thérapeute est que, lorsqu'on compense intégralement l'inégalité anatomique des membres pelviens, on améliore toujours le sujet, non seulement dans sa posture, mais aussi dans son confort et on lui supprime, bien souvent, une grande partie de ses douleurs ainsi que les récidives de rachialgies.

• La loi de Delpech

• Selon la loi de Delpech, les membres inférieurs ne grandissent pas en même temps mais alternativement.

• Ceci induit une inégalité fréquente des membres inférieurs chez l’enfant.

• Elle ne sera que de 0,5 cm. Il faut donc surveiller cette croissance et compenser assez vite que possible les inégalités dépassant les 0,5 pour éviter les attitudes scoliotiques.

• Pour vérifier se baser sur la hauteur des grands trochanters pour éviter toute confusion avec une perturbation mécanique pelvienne.

Elle concerne aussi le rapport qui existe entre la croissance des cartilages de croissance et les contraintes auxquelles ils peuvent être soumis

– L’ostéogénèse est stimulée par les contraintes. Cette conception existe en traumatologie : la formation du cal osseux est favorisé par un effet de compression au niveau de la fracture. Par contre la stimulation de la croissance au niveau des cartilages de conjugaison ne se fait pas par des contraintes. Preuve en est des traitements par épiphysiodèse [1] mis en place dans les troubles de la croissance au niveau des chevilles et des genoux.

L’épiphysiodèse consiste à agrafer, pour le comprimer, le cartilage de conjugaison du côté de la croissance « exubérante » pour permettre à l'autre côté de rattraper son déficit de croissance. L'épiphysiodèse peut s'envisager dans les genu valgum, les genu varum, les inégalités du membre inférieur en appliquant une épiphysiodèse du côté du membre long. Cette technique s'emploie en général pour des différences de longueur de 2 cm et à condition, bien entendu, que le potentiel de croissance de l'enfant soit suffisant.

Voir le site sur les inégalités des membres inférieurs : http://www.clubortho.fr/cariboost_files/ilmi.pdf

Examen clinique d'une possible inégalité anatomique.

Examen en position debout.

La jambe courte anatomique s'accompagne toujours d'un pli fessier et d'un grand trochanter plus bas que son homologue. La différence de hauteur du pli fessier se constate à distance du patient, puis en plaçant les index dans les plis fessiers. Ensuite placer les index sur le sommet des grands trochanters et comparer la hauteur des deux mains.

L’examen radiographique des inégalités des membres inférieurs.

L'examen radiographique est, souvent, proposé pour confirmer ou pour infirmer le diagnostic clinique de jambe courte. Deux techniques peuvent être utilisées :

Un cliché en position debout pour évaluer la hauteur des têtes fémorales et les bords supérieurs des cotyles.

Un cliché de l'ensemble du squelette des membres inférieurs qui sera mesurer et comparer.

Problèmes courants d'orthopédie infantile précise bien que l'examen radiographique des inégalités des membres inférieurs est sujet à controverse car les erreurs sont fréquentes. Ceci en raison de la position du patient au moment de la prise d'images.

Pour ma part j'ai vu de nombreuses erreurs dans ces diagnostics. Pour démontrer que la radio ne peut pas être prise en compte il suffit, souvent, de regarder la symétrie de surface des ailes iliaques et des trous obturateurs. Dans la plupart des cas on constate une asymétrie importante qui indique que le pelvis est en rotation au moment de la prise de vue.

Les examens en position du cubitus dorsal

Certains praticiens effectuent l'examen des membres pelviens en position décubitus dorsal et en comparant la hauteur de deux malléoles internes des chevilles.

D'autres se basent ou effectuent le test de Downing. Il consiste, lorsque le sujet est en position de dé cubitus dorsal à comparer la hauteur des malléoles internes. Puis d'effectuer sur un membre une flexion complète et une rotation externe de la hanche sur le bassin. Cette manœuvre a pour effet, systématiquement, d'allonger la jambe. Si le mouvement de flexion complète s'accompagne d'une rotation interne de la hanche sur le bassin il y aura, systématiquement, un raccourcissement de la jambe.

Une autre pratique consistait à mesurer la longueur de chaque membre avec un mètre ruban en prenant comme repères osseux, en haut les E.I.A.S. et en bas les malléoles internes

Il est impossible, en position de décubitus dorsal, de faire un diagnostic fiable de différence de longueur anatomique n raison des tensions musculaires.

Par contre il est décrit dans le livre de Raphaël Seringe une possibilité de comparer la position des genoux lorsque le sujet est en position assise. Une inégalité fémorale donnerait un genou plus en recul que son homologue et l’inégalité tibiale donnerait un genou plus bas que son homologue.

Vérifications dynamiques du diagnostic et de la différence de longueur.

La vérification du diagnostic et de la différence de longueur d'un membre l'un par rapport à l'autre se réalise immédiatement après sa découverte. Des tests dynamiques vont nous permettre de confirmer ou d'infirmer le diagnostic établi. Cette technique de vérification, je le précise, n’a rien à voir avec un test de kinésiologie.

Pour cela nous allons demander au patient de réaliser certains mouvements sans talonnette, puis avec talonnette. Ces mouvements sont :

1. Flexion antérieure du tronc (mesurer la distance doigts – sol). La distance doit sol doit être plus petite lorsque la talonnette est en place.

2. Rotation cervico-céphalique vers la droite puis vers la gauche en prenant des points de repères pour déterminer l'amplitude exacte des mouvements. Les rotations cervico-céphaliques doivent avoir une amplitude plus grande avec la talonnette. (en général la rotation céphalique est plus limitée du côté de la jambe longue).

3. Ouverture et une fermeture buccale en analysant la cinématique mandibulaire du mouvement (déterminer si l'ouverture buccale est limitée ou déviée). L’ouverture buccale doit être plus rectiligne et éventuellement d’une plus grande amplitude avec la talonnette. (en général l’ouverture buccale dévie du côté de la jambe longue).

L'équilibre du bassin.

La première condition de l'équilibre du bassin est justement qu'il repose sur des « bases égales ».

Composé de trois pièces mobiles : deux ailes iliaques et un sacrum il est le plancher sur lequel reposent les viscères, la colonne vertébrale et le haut du corps.

Son équilibre est soumis à une bonne biomécanique des pièces osseuses. Il existe de nombreuses lésions ostéopathiques du bassin.

Dans le plan frontal en regardant la hauteur des crêtes iliaques, des E.I.A.S, des E.I.P.S

Dans le plan sagittal : position plus ou moins antérieure des ailes iliaques et du sacrum. Cette position déterminant le degré de lordose du rachis lombaire. À noter l'importance du muscle psoas iliaque et du ligament de Bertin.

Dans le plan horizontal : position des ailes iliaques en rotation antérieure ou postérieure.

La rotation antérieure de l'aile iliaque qui s'accompagne d'une position plus haute.

La rotation postérieure de l'aile iliaque qui s'accompagne d'une position plus basse.

Enfin la possibilité, au cours d'une chute sur les pieds ou sur les fesses, d'une ascension de l'aile iliaque sur le sacrum (lésion appelée fréquemment 3 points hauts et décrite par Mitchell comme luxation supérieure de l'aile iliaque).

Il est donc important pour la posture de rétablir l'équilibre du bassin par des manœuvres ostéopathiques appropriées.

La colonne vertébrale.

12 vertèbres dorsales possédant 3 articulations entre elles auxquelles il faut ajouter des articulations costo vertébrales,

Chaque vertèbre peut influencer la posture générale lorsqu’elle n'est pas centrée par rapport à ses voisines. En effet elle peut présenter un blocage en flexion ou en extension, en inclinaison latérale ou en rotation et cette position va se répercuter surtout le segment vertébral situé au niveau de cette vertèbre.

Il importe donc que l'ensemble des composants de la colonne vertébrale soit parfaitement équilibré pour que la posture générale du corps le soit aussi.

La tête.

Elle est le sommet de l'édifice et sa position dépendra de tout ce qui se passe au-dessous d'elle. Mais en considérant que l'extrémité céphalique contient le système nerveux central, le système vestibulaire et la vision il faudra analyser la réaction aux déséquilibres.

Le système vestibulaire et le système oculaire ne tolèrent pas les variations de la position céphalique. Ils ont pour mission de maintenir la tête en équilibre dans les trois plans d'espace. Il y aura donc systématiquement compensation au niveau du corps.

C'est la raison pour laquelle le déséquilibre de la mandibule, par une malocclusion dentaire, provoque une modification globale de la posture du corps. Cette modification est constante, reproductible et peut-être répertoriée selon les signes statiques et dynamiques décrits depuis 1993 par Jean-Marie Landouzy.

Équilibre squelettique dans le plan frontal.

L'équilibre squelettique dans le plan frontal se définit par un alignement parfait des différents segments articulaires : chevilles, genoux, hanches, ceinture pelvienne, articulations vertébrales et vertébro-costales, ceinture scapulaire et tête (relations entre l'atlas et les condyles occipitaux) doivent former des parallèles entre eux qui seront perpendiculaire au fil à plomb.

Figure 3 – fil à plomb et niveau de l’architecture ancienne. Vues postérieure et antérieure d’une posture parfaitement équilibrée.

Équilibre squelettique dans le plan sagittal

Il se définit par la position des sommets des courbures rachidiennes et de la ligne du fil à plomb partant du porion passant par l’humérus, le grand trochanter la malléole externe.

Normalement il devait y avoir « contacts » avec le fil à plomb des parties suivantes :

Le respect de cette position assure au corps une parfaite résistance à la pesanteur et, au cours de ses déplacements, un amortissement parfait des secousses via la tête et le cerveau.

Ces courbures antéro-postérieures sont sous la dépendance d'un certain nombre de facteurs :

Positions du bassin et du sacrum. Il existe différentes positions du sacrum entre les ailes iliaques qui conditionnent la courbure lombaire.

Forme et importance de l'abdomen. Un « gros ventre » conditionne la lordose lombaire.

L'importance de la cyphose dorsale. Certaines pathologies ont tendance à en augmenter la courbure (épiphysite vertébrale).

Équilibre squelettique dans le plan horizontal.

Figure 5- équilibre squelettique de la posture en plan horizontal (vue supérieure)

Conclusion de la première partie

En conclusion de cette première partie il faut convenir que les analyses réalisées à partir d'une plate-forme de stabilométrie ne peuvent, en aucune manière, prendre en compte ce qui vient d'être exposé. Dans ces conditions effectuer des déductions thérapeutiques sur des troubles de la posture en examinant les résultats avec des test : yeux fermés et yeux ouverts, dents serrées où desserrées, avec une cale ou sans cale entre les dents ne paraît pas fiable.

« Le diagnostic doit précéder le traitement. Ce qui impose, dans un premier temps, d'avoir établi le diagnostic. Et l'on ne peut diagnostiquer est que ce que l'on connaît. » (Sir William Hossler)

Il faut savoir que, pour établir un diagnostic, il y a deux méthodes d'investigation : la clinique et la paraclinique. La clinique doit précéder la paraclinique qui n’est là que pour confirmer ou infirmer une hypothèse clinique établie par le praticien.

La clinique est prioritaire. Malheureusement le développement des moyens d'investigation paracliniques a plus ou moins occulté la clinique. Et il m'arrive régulièrement de constater que les examens paracliniques n'ayant pas donné d'explication à la pathologie, le patient soit classé « psychosomatique ».

Un examen clinique sérieux évite une longue suite d’examens paracliniques couteux et souvent inutiles. Le premier diagnostic étant établi la prescription d’examens sera un complément utile au diagnostic et à la thérapie.

Le système ligamentaire.

L'influence du système ligamentaire sur la posture est lié essentiellement aux rapports des os composants les articulations. Les 206 os du squelette sont reliés entre eux par des articulations possédant chacune une biomécanique particulière. Cette biomécanique a été décrite par de nombreux auteurs, (Kapandji avec « la physiologie articulaire » et M. Dufour et M. Pillu « biomécanique fonctionnelle » pour ne citer que ces auteurs) étudie la position, les rapports des os entre eux et la physiologie des mouvements de chaque composant articulaire.

Une modification de ces rapports modifie immédiatement la physiologie articulaire qui se manifestera souvent par une douleur de l'articulation mais aussi par un retentissement sur l'ensemble de la posture.

La douleur d'une articulation est susceptible d'entraîner une boiterie qui modifiera la posture dynamique générale du corps, mais aussi, bien souvent, sa posture statique.

Comme je l'ai déjà dit avec les articulations du bassin qui sont susceptibles d'induire une bascule pelvienne, une modification des rapports des os du pied est susceptible de participer à la formation d'un pied plat, d'un pied creux, d'un hallux valgus ou autre.

Les mauvais rapports des os d'une articulation entraînent systématiquement une asymétrie des tensions des ligaments qui solidarisent l'articulation. Il se produit alors une fixation de l’articulation.

Le dérèglement de la physiologie articulaire modifient l’action et les tensions des muscles, des tendons qui perdent leurs axes de travail, source de tendinites.

Les ostéopathes se doivent de bien connaître cette biomécanique et de posséder les techniques manipulatoires pour rétablir la physiologie articulaire normale.

Le système musculaire et aponévrotique

Le système musculaire, comme l'ensemble des tissus mous du corps, se trouve « suspendu » à la charpente osseuse.

Cette suspension commence au sommet du crâne par le muscle occipito-frontal et le système aponévrotique.

La symétrie de position des éléments osseux est sous la dépendance des muscles et des fascias venant du sommet du corps.

C'est un système de « cordes et de ficelles » qui positionne la charpente « mobile » du corps.

Et ceci est d'autant plus important que c'est à ce niveau que se situent le contrôle labyrinthique et oculaire. Il existe un lien musculaire et aponévrotique entre toutes les parties du squelette osseux. Il est donc logique de penser que chaque élément du corps est susceptible de perturber et d’être perturbé par la posture du corps.

Pour illustrer cette relation particulière et mieux comprendre ces mécanismes il faut comparer, l'influence des tensions venant du sommet du crâne, au croisillon qui permet aux marionnettistes d'animer leurs pantins.

Figure 6 - Dessin de Benoît Delattre représentant la comparaison entre le croisillon de la marionnette et le crâne humain.

Cette comparaison est d’autant plus réaliste que les contrôles neurologiques de l’équilibre céphalique sont dans le cerveau : vestibule, canaux semi-circulaires et vue.

Pour maintenir l’équilibre céphalique le système neurologique ajustera la position du corps en dessous de lui.

Le système vestibulaire est le plus important. Selon toutes les études qui ont été faites, sa position et son influence sont déterminantes dans notre phylogenèse comme dans notre ontogenèse.

La position céphalique doit être considérée comme « la pierre angulaire » de l’édifice corporel humain.

De tous les mammifères, hormis les oiseaux, nous sommes les seuls à avoir une position bipédique parfaite et à aligner la position de la tête sur le polygone de sustentation.

Ce qui a déterminé la forme de notre crâne et de notre face modelés par la gravité et la pesanteur doit être pris en compte en premier lieu dans l’étude de la posture. (l’hominisation du crâne – Delattre et Fenart ed. du CNRS)

Les expériences réalisées par Tek sur des rats ont montré combien la modification de la posture pouvait influencer la forme du crâne des rats étudiés.

Figure 7 - Dessins de Raphaël Fenart, extraits du livre l’hominisation du crâne, démontrant la position des systèmes vestibulaires des différentes espèces en rapport avec les forces de gravité terrestres. Et photo du système labyrinthique et des canaux semi-circulaires qui le compose.

Le système labyrinthique et les canaux semi-circulaires.

Le canal semi-circulaire horizontal

La vue participe à ce contrôle en maintenant la ligne du regard à l’horizontale.

Le canal semi-circulaire vertical antérieur.

Il réagit aux mouvements de « tangage », de flexion et extension de la tête dans le plan sagittal.

La vue participe à ce contrôle car elle doit maintenir la ligne du regard à un angle de 30° au-dessus de la ligne horizontale.

Le canal semi-circulaire vertical postérieur.

Figure 9 – schéma simplifié des différents canaux semi-circulaires formant le vestibule.

La vue.

Un certain nombre de praticiens accordent une grande importance à la convergence oculaire.

Il est nécessaire de revoir un peu cette notion de convergence oculaire et de posture.

Le manque de convergence rapprochée (provoquer un strabisme en fixant un point qui se rapproche) peut-il perturber la posture et éventuellement la biomécanique des articulations temporo-mandibulaires ?

Parce que, si on considère les convergences oculaires il faut tenir compte de « l’œil directeur ». Il prouve que nous n’avons une convergence parfaite des yeux en vision éloignée. Il existe pour la vision lointaine mais aussi pour la vision en lecture.

On peut admettre que la convergence oculaire éloignée soit susceptible de modifier la posture céphalique pour adapter la position de la tête à la vision. Mais cela ne sera pas permanent.

Figure 10 – illustration de la vision binoculaire et avec l’œil directeur sur une cible. Vision de la direction de la vision de l’œil « non directeur ».

Cette notion de l’œil directeur implique que la convergence oculaire n’existe pas lorsqu’il s’agit d’observer un objet de loin. Si elle était parfaite il n’y aurait pas de différence de visée entre l’œil directeur et l’autre.

En ce qui concerne la liaison entre le déséquilibre mandibulaire et la convergence oculaire il faut impérativement considérer que ce n’est pas le manque de convergence oculaire rapprochée qui est à l’origine de la perturbation biomécanique des articulations temporo mandibulaires.

Au contraire le manque de convergence oculaire rapprochée est la conséquence du déséquilibre des articulations temporo mandibulaires par la tension orbitaire créé par la traction des muscles masséter sur le processus temporal de l’os zygomatique.

De nombreuses rééducations orthoptiques ne sont pas stables en raison du déséquilibre temporo mandibulaire n’a pas été corrigée.

conclusion générale

Toute cette étude avait pour but de revenir à une conception plus académique, orthopédique et cartésienne de la posture.

[1] L'épiphysiodèse désigne également une opération chirurgicale orthopédique dont le but est de freiner la croissance du tissu osseux en inhibant, verrouillant, grâce à l'utilisation d'un greffon, les cartilages de conjugaison

La posture -

Clinique et Physiologie

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